中醫學習週記2026W30-慢慢讀一個醫案
《古今醫案按》尋常瘴與九味羌活湯的閱讀筆記
其實古人的病案，如果慢慢讀的話，可以給我們很多想法。以下選自《古今醫案按》：
尋常瘴
春夏之交。乍寒乍熱。其氣忽然蓊鬱。忽然發泄。更衣不時。感冒不一。本地人患者不知。醫者無書可考。客寓者每曰水土不服。委之於數而已。
其證似風寒頭痛寒熱。而又噁心脹悶。似痢非痢。似瘧非瘧者是也。
宜九味羌活湯加減。平胃散、藿香正氣散、二陳湯。
此證粵中無時無之。無人覺之。虛弱之體。感而即發。敦厚之人。感不驟發。積久而成。渾渾漠漠。脈證茫然。難治難愈。
這裡談到一個「尋常瘴」的一個紀錄，很像「風寒頭痛寒熱」，消化系統表現「噁心脹悶、更衣不時」，但「似痢非痢。似瘧非瘧者」，季節的狀態是：「春夏之交。乍寒乍熱。其氣忽然蓊鬱。忽然發泄。」，有一個季節交替，忽冷忽熱，導致流動性一下子淤滯，一下子發散的環境因素。
但因為找不出原因，都說只是「水土不服」而已。
發病的要件，跟體質有些關係，「虛弱之體，感而即發」，如果平常身體比較虛弱的人，會馬上表現症狀，但「敦厚之人。感不驟發。積久而成。」，體質比較好的人，不會立即發病，會累積一段時間才表現。
「脈證茫然」，脈象跟證候很不明顯。「難治難愈」，治療的情況也有點反覆不好掌握。
從處方給的條件，給了四種處方：九味羌活湯、平胃散、藿香正氣散、二陳湯。有點意思的都是辛溫帶有點化濕的方向。
從九味羌活湯為線索，去找了一下《此事難知》，可以找到一個有趣的處方構造原理，「易老解利法」，易老應該指的王好古(《此事難知》的作者)的老師張元素先生。
易老解利法
經云：有汗不得服麻黃，無汗不得服桂枝，若差服則其變不可勝數，故立此法，使不犯三陽禁忌，解利神方。
這裡談到創立這個方法的原因，算是在傳統汗法（麻黃湯法與桂枝湯法）的另外一種方式，目的是希望這樣的汗法「不犯三陽禁忌」。
九味羌活湯：
羌活（治太陽肢節痛，君主之藥也，然非無以為主也，乃撥亂反正之主，故大無不通，小無不入，關節痛非此不治也），
防風（治一身盡痛，乃軍卒中卑下之職，一聽軍令而行，所使引之而至），
蒼朮（別有雄壯上行之氣，能除濕，下安太陰，使邪氣不納傳之於足太陰脾），
細辛（治足少陰腎苦頭痛），川芎（治厥陰頭痛在腦），香白芷（治陽明頭痛在額），
生地黃（治少陰心熱在內），黃芩（治太陰肺熱在胸），甘草（能緩裏急調和諸藥）。
從上面的藥物，我們可以看到他創立每個藥物想要處理的通路或部位。
已上九味雖為一方，然亦不可執，執中無權猶執一也，當視其經絡前後左右之不同，從其多少大小輕重之不一，增損用之，其效如神（即此是口傳心授），㕮咀水煎服，
若急汗熱服，以羹粥投之，若緩汗溫服而不用湯投之也。
上述九味藥不是每次都要加，而是「視其經絡前後左右之不同，從其多少大小輕重之不一，增損用之」，表示要透過診斷來判斷要不要加每個設計的藥物，譬如有「少陰心熱在內」才加「生地黃」，有「太陰肺熱在胸」，才加「黃芩」等等。
脈浮而不解者，先急而後緩。
脈沉而不解者，先緩而後急。
這裡為脈法與治則提供了一個解釋。如果「脈浮而不解」，治則要「先急而後緩」，如果「脈沉而不解者」，治則要「先緩而後急」。
等於是說根據脈象的浮沈，來決定用藥的藥勢來決定緩急。那怎麼決定用藥的藥勢呢？是透過服藥時藥湯的「溫度」與是否配伍「羹粥」。
「若急汗，熱服，以羹粥投之；若緩汗，溫服，而不用湯投之也。」
閱讀到此，其實也可以根據自己的診斷，靈活調整藥物組成的比例與劑量，來決定處方藥勢的急緩。譬如如果濕氣困重，可以提高「蒼朮」的量，行「雄壯上行之氣」，「能除濕下安太陰」，如文中所說的「增損用之」。
九味羌活湯不獨解利傷寒治雜病有神：
中風行經者，加附子；中風秘澀者加大黃；中風並三氣合而成痹等證，各隨十二經上下，內外寒熱溫涼，四時六氣加減補瀉用之，煉蜜作丸尤妙。
最後還說不獨解利傷寒，治療(中風導致的)雜病也有神奇的效果（當然還是要符合處方構造堆疊的病機與目標），提到還可以再加附子，大黃等等藥物搭配。
整理一下閱讀這個處方，總共有這幾味藥我們可以選擇與認識：
羌活 防風 蒼朮 甘草
川芎 白芷 細辛 (剛好是我們頭痛常使用的藥對）
生地 黃芩 (這個藥對可以參考金匱千金三物黃芩湯，再加苦參根的話）
附子 大黃
本週週記小結
學習不會在我們被動接觸資訊時發生；而是在我們思考和他人交流知識的時候。
#最高自主學法 P69
有時候讀書思考，雖然是個人宅內的功課，但是跟朋友討論或許會有更多的思考與火花。或許可以嘗試將讀書心得分享出去，激起一些有意思的火花。
有時候臨床需要更多的可能性，個案將會因你的用心而受益。
以上是本期中醫學習週記，謝謝您的收看。
260724.FL.